YOUR INFORMATION. YOUR RIGHTS. OUR RESPONSABILITIES. (Para Español desplázate hacia abajo) This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. Your Rights You have the right to: • Get a copy of your paper or electronic medical record • Correct your paper or electronic medical record • Request confidential communication • Ask us to limit the information we share • Get a list of those with whom we’ve shared your information • Get a copy of this privacy notice • Choose someone to act for you • File a complaint if you believe your privacy rights have been violated Your Choices You have some choices in the way that we use and share information as we: • Tell family and friends about your condition • Provide disaster relief • Include you in a hospital directory • Provide mental health care • Market our services and sell your information • Raise funds Our Uses and Disclosures We may use and share your information as we: • Treat you • Run our organization • Bill for your services • Help with public health and safety issues • Do research • Comply with the law • Respond to organ and tissue donation requests • Work with a medical examiner or funeral director • Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests • Respond to lawsuits and legal actions Your Rights When it comes to your health information, you have certain rights. This section explains your rights and some of our responsibilities to help you. Get an electronic or paper copy of your medical record • You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this. • We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee. Ask us to correct your medical record • You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this. • We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days. Request confidential communications • You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address. • We will say “yes” to all reasonable requests Ask us to limit what we use or share • You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care. • If you pay for a service or health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information. Get a list of those with whom we’ve shared information • You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why. • We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months. Get a copy of this privacy notice You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly. Choose someone to act for you • If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information. • We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action. Your Choices For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions. In these cases, you have both the right and choice to tell us to: • Share information with your family, close friends, or others involved in your care • Share information in a disaster relief situation • Include your information in a hospital directory If you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety. In this case, we never share your information unless you give us written permission: • Marketing purposes • Sale of your information • Most sharing of psychotherapy notes In the case of fundraising: • We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again. Our Uses and Disclosures How do we typically use or share your health information? We typically use or share your health information in the following ways. •Treat you We can use your health information and share it with other professionals who are treating you. Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition. •Run our organization We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary. Example: We use health information about you to manage your treatment and services. •Bill for your services We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities. Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services. Help with public health and safety issues We can share health information about you for certain situations such as: • Preventing disease • Helping with product recalls • Reporting adverse reactions to medications • Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence • Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety Do research We can use or share your information for health research. Comply with the law We will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we’re complying with federal privacy law. Respond to organ and tissue donation requests We can share health information about you with organ procurement organizations. Work with a medical examiner or funeral director We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies. Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests We can use or share health information about you: • For workers’ compensation claims • For law enforcement purposes or with a law enforcement official • With health oversight agencies for activities authorized by law • For special government functions such as military, national security, and presidential protective services Respond to lawsuits and legal actions We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena. Our Responsibilities • We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information. • We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information. • We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it. • We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind. Changes to the Terms of this Notice We can change the terms of this notice, and the changes will apply to all information we have about you. The new notice will be available upon request, on our web site. Other Instructions for Notice SOCIAL MEDIA POLICY Mental Calm Therapy and Shakira Barbarossa may have a presence on social media. If you act on any of these platforms including but not limited to “liking”, sharing, or post reviews you are taking it upon your own will to disclose the possibility that you have received or are receiving services from Mental Calm Therapy and Shakira Barbarossa. We will not be held liable for any such disclosures by current or past clients and/or families. Additionally, Mental Calm Therapy and Shakira Barbarossa will not interact with current or past clients via social media to maintain client confidentiality. PROTECTED COMMUNICATION POLICY There are risks to confidentiality with any electronic modality. Mental Calm Therapy and Shakira Barbarossa communicates information through secure methods including telephone and secure platform portals. Please be aware that electronic communication (email, text, etc.) will only be used with your permission and for administrative purposes, as these forms of communication cannot be guaranteed to be confidential. Email exchanges and text messaging with Mental Calm Therapy and Shakira Barbarossa should be limited to scheduling and billing matters only. Please do not email or text about clinical matters as these are not secure confidential ways to contact your therapist. If you take it upon yourself to message Mental Calm Therapy and/or your therapist Shakira Barbarossa using the inquiry email system, you are acknowledging the risks associated with communication via an unsecured email. Mental Calm Therapy and/or your therapist Shakira Barbarossa cannot be held responsible for the information disclosed via email communication. TELEHEALTH INFORMED CONSENT Information and Informed Consent for Telehealth Treatment Telehealth is live two - way audio and video electronic communications that allows therapists and clients to meet outside of a physical office setting. Client Understanding I understand that Telehealth services are completely voluntary and that I can withdraw this consent at any time. I understand that none of the Telehealth sessions will be recorded or photographed. I agree not to make or allow audio or video recordings of any portion of the sessions. I understand that the laws that protect privacy and the confidentiality of client information also apply to Telehealth, and that no information obtained in the use of Telehealth that identifies me will be disclosed to other entities without my consent. I understand that Telehealth is performed over a secure communication system that is almost impossible for anyone else to access. I understand that any internet-based communication is not 100 % guaranteed to be secure. I agree that the therapist and practice will not be held responsible if any outside party gains access to my personal information by bypassing the security measures of the communication system. I understand there are potential risks to this technology, including interruptions, unauthorized access, and technical difficulties. I understand that I or my therapist may discontinue the Telehealth sessions at any time if it is felt that the video technology is not adequate for the situation. I understand that if there is an emergency during a Telehealth session, then my therapist may call emergency services and/ or my emergency contact. I understand that this form is signed in addition to the Notice of Privacy Practices and Consent to Treatment and that all office policies and procedures apply to Telehealth services. I understand that if the video conferencing connection drops while I am in a session, I will have an additional phone line available to contact my therapist, or I will make additional plans with my therapist ahead of time for re-contact. I understand a “no show” or late fee will be charged if I miss an appointment or do not cancel within 24 hours of scheduled appointment. I understand credit cards or other form of payment will be established before the first session. I understand my therapist will advise me about what Telehealth platform to use and she will establish a video conference session. I hereby give my informed consent for the use of telehealth in my care. INTERPRETER’S ATTESTATION (if applicable): I certify that I am fluent in the language of the person providing consent. I certify that I have accurately and completely interpreted the contents of this form, and that the person giving consent has indicated their understanding of the contents. ___________________________________ Español _______________________________ SU INFORMACIÓN. SUS DERECHOS. NUESTRAS RESPONSABILIDADES. Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor, revíselo cuidadosamente. Sus derechos Usted tiene derecho a: • Obtener una copia de su expediente médico impreso o electrónico • Corregir su expediente médico en papel o electrónico • Solicitar comunicación confidencial • Pedirnos que limitemos la información que compartimos • Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido su información • Obtener una copia de este aviso de privacidad • Elegir a alguien para que actúe en su nombre • Presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad Sus opciones Usted tiene algunas opciones en la forma en que usamos y compartimos la información, ya que: • Cuéntele a su familia y amigos acerca de su condición • Proporcionar socorro en caso de desastre • Incluirlo en un directorio hospitalario • Proporcionar atención de salud mental • Comercializar nuestros servicios y vender su información • Recaudar fondos Nuestros Usos y Divulgaciones Es posible que usemos y compartamos su información de la siguiente manera: • Tratarle • Dirigir nuestra organización • Facturar por los servicios • Ayuda con temas de salud pública y seguridad • Investigación • Cumplir con la ley • Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos. • Trabajar con un médico forense o director de funeraria • Abordar la compensación de los trabajadores, la aplicación de la ley y otras solicitudes gubernamentales • Responder a demandas y acciones legales Sus derechos Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos. En esta sección se explican sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle. Obtener una copia electrónica o impresa de su expediente médico • Puede solicitar ver u obtener una copia electrónica o impresa de su expediente médico y otra información de salud que tengamos sobre usted. Pregúntanos cómo hacerlo. • Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información de salud, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Es posible que cobremos una tarifa razonable basada en el costo. Pídanos que corrijamos su expediente médico • Puede pedirnos que corrijamos su información de salud que considere incorrecta o incompleta. Pregúntanos cómo hacerlo. • Es posible que digamos "no" a su solicitud, pero le diremos el motivo por escrito en un plazo de 60 días. Solicitar comunicaciones confidenciales • Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, el teléfono de su casa u oficina) o que le enviemos correo a una dirección diferente. • Diremos "sí" a todas las solicitudes razonables Pedirnos que limitemos lo que usamos o compartimos • Puede pedirnos que no usemos ni compartamos cierta información de salud para tratamiento, pago o nuestras operaciones. No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud, y podemos decir "no" si afectaría su atención. • Si paga por un servicio o artículo de atención médica de su bolsillo en su totalidad, puede pedirnos que no compartamos esa información con fines de pago o de nuestras operaciones con su aseguradora de salud. Diremos "sí" a menos que una ley nos exija compartir esa información. Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido información • Puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su información de salud durante los seis años anteriores a la fecha en que la solicitó, con quién la compartimos y por qué. • Incluiremos todas las divulgaciones, excepto aquellas sobre el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y algunas otras divulgaciones (como las que nos haya pedido que hagamos). Proporcionaremos una cuenta al año de forma gratuita, pero cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si solicita otra dentro de los 12 meses. Obtenga una copia de este aviso de privacidad Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibir el aviso electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa en breve. Elija a alguien para que actúe por usted • Si le ha otorgado a alguien un poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud. • Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida. Sus opciones En el caso de cierta información de salud, puede decirnos cuáles son sus opciones sobre lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, hable con nosotros. Díganos lo que quiere que hagamos y seguiremos sus instrucciones. En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de decirnos: • Compartir información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su cuidado • Compartir información en una situación de socorro en caso de desastre • Incluir su información en un directorio hospitalario Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad. En este caso, nunca compartimos su información a menos que nos dé permiso por escrito: • Fines de marketing • Venta de su información • Compartir más notas de psicoterapia En el caso de la recaudación de fondos: • Es posible que nos comuniquemos con usted para recaudar fondos, pero puede decirnos que no volvamos a comunicarnos con usted. Nuestros Usos y Divulgaciones ¿Cómo solemos usar o compartir su información de salud? Por lo general, usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras. •Tratarle Podemos usar su información de salud y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando. Ejemplo: Un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado de salud general. •Dirigir nuestra organización Podemos usar y compartir su información de salud para administrar nuestra práctica, mejorar su atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario. Ejemplo: Usamos su información de salud para administrar su tratamiento y servicios. •Factura por sus servicios Podemos usar y compartir su información de salud para facturar y recibir pagos de planes de salud u otras entidades. Ejemplo: Le damos información sobre usted a su plan de seguro médico para que pague por sus servicios. Ayuda con problemas de salud pública y seguridad Podemos compartir su información de salud en ciertas situaciones, tales como: • Prevención de enfermedades • Ayudar con las retiradas de productos • Reportar reacciones adversas a los medicamentos • Denunciar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica • Prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona Investigación Podemos usar o compartir su información para la investigación de la salud. Cumplir con la ley Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si desea ver que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad. Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos Podemos compartir su información de salud con organizaciones de procuración de órganos. Trabajar con un médico forense o director de funeraria Podemos compartir información de salud con un médico forense o un director de funeraria cuando una persona fallece. Abordar la compensación de los trabajadores, la aplicación de la ley y otras solicitudes gubernamentales Podemos usar o compartir su información de salud: • Para reclamos de compensación para trabajadores • Para fines de aplicación de la ley o con un funcionario encargado de hacer cumplir la ley • Con las agencias de supervisión de la salud para las actividades autorizadas por la ley • Para funciones gubernamentales especiales, como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial Responder a demandas y acciones legales Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación. Nuestras responsabilidades • Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida. • Le informaremos de inmediato si se produce una violación que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información. • Debemos seguir los deberes y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia del mismo. • No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí, a menos que nos lo indique por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión. Cambios a los Términos de este Aviso Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible bajo pedido, en nuestro sitio web. Otras instrucciones para la notificación POLÍTICA DE REDES SOCIALES Mental Calm Therapy y Shakira Barbarossa podrían tener presencia en las redes sociales. Si actúa en cualquiera de estas plataformas, incluidas, entre otras, "me gusta", compartir o publicar reseñas, está tomando por su propia voluntad la posibilidad de que haya recibido o esté recibiendo servicios de Mental Calm Therapy y Shakira Barbarossa. No seremos responsables de dichas divulgaciones por parte de clientes y/o familias actuales o pasadas. Además, Mental Calm Therapy y Shakira Barbarossa no interactuarán con clientes actuales o pasados a través de las redes sociales para mantener la confidencialidad del cliente. POLÍTICA DE COMUNICACIÓN PROTEGIDA Existen riesgos para la confidencialidad de cualquier modalidad electrónica. Mental Calm Therapy y Shakira Barbarossa comunican información a través de métodos seguros, incluyendo el teléfono y portales de plataformas seguras. Tenga en cuenta que la comunicación electrónica (correo electrónico, mensaje de texto, etc.) solo se utilizará con su permiso y con fines administrativos, ya que no se puede garantizar que estas formas de comunicación sean confidenciales. Los intercambios de correos electrónicos y mensajes de texto con Mental Calm Therapy y Shakira Barbarossa deben limitarse solo a asuntos de programación y facturación. Por favor, no envíe correos electrónicos o mensajes de texto sobre asuntos clínicos, ya que no son formas seguras y confidenciales de ponerse en contacto con su terapeuta. Si se encarga de enviar un mensaje a Mental Calm Therapy y/o a su terapeuta Shakira Barbarossa utilizando el sistema de correo electrónico de consulta, está reconociendo los riesgos asociados con la comunicación a través de un correo electrónico no seguro. Mental Calm Therapy y/o su terapeuta Shakira Barbarossa no se hacen responsables de la información divulgada a través de una comunicación por correo electrónico. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TELEMEDICINA Información y consentimiento informado para el tratamiento de telemedicina La telesalud es una comunicación electrónica bidireccional de audio y video en vivo que permite que los terapeutas y los clientes se reúnan fuera de un consultorio físico. Comprensión del cliente Entiendo que los servicios de telesalud son completamente voluntarios y que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento. Entiendo que ninguna de las sesiones de Telesalud será grabada o fotografiada. Me comprometo a no hacer ni permitir grabaciones de audio o video de ninguna parte de las sesiones. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información del cliente también se aplican a la telesalud, y que ninguna información obtenida en el uso de la telesalud que me identifique se divulgará a otras entidades sin mi consentimiento. Entiendo que la telesalud se realiza a través de un sistema de comunicación seguro al que es casi imposible acceder cualquier otra persona. Entiendo que no se garantiza al 100% que cualquier comunicación basada en Internet sea segura. Estoy de acuerdo en que el terapeuta y la práctica no serán responsables si alguna parte externa obtiene acceso a mi información personal eludiendo las medidas de seguridad del sistema de comunicación. Entiendo que existen riesgos potenciales para esta tecnología, incluidas interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que yo o mi terapeuta podemos interrumpir las sesiones de telesalud en cualquier momento si se considera que la tecnología de video no es adecuada para la situación. Entiendo que si hay una emergencia durante una sesión de telesalud, mi terapeuta puede llamar a los servicios de emergencia y/o a mi contacto de emergencia. Entiendo que este formulario está firmado junto con el Aviso de Prácticas de Privacidad y Consentimiento para el Tratamiento y que todas las políticas y procedimientos de la oficina se aplican a los servicios de Telesalud. Entiendo que si la conexión de videoconferencia se interrumpe mientras estoy en una sesión, tendré una línea telefónica adicional disponible para comunicarme con mi terapeuta, o haré planes adicionales con mi terapeuta con anticipación para volver a contactarme. Entiendo que se cobrará un cargo por "no presentación" o por retraso si pierdo una cita o no cancelo dentro de las 24 horas de la cita programada. Entiendo que las tarjetas de crédito u otra forma de pago se establecerán antes de la primera sesión. Entiendo que mi terapeuta me aconsejará sobre qué plataforma de telesalud usar y establecerá una sesión de videoconferencia. Por la presente, doy mi consentimiento informado para el uso de la telemedicina en mi atención. CERTIFICACIÓN DEL INTÉRPRETE (si corresponde): Certifico que hablo con fluidez el idioma de la persona que da su consentimiento. Certifico que he interpretado de forma precisa y completa el contenido de este formulario, y que la persona que da su consentimiento ha indicado su comprensión del contenido.